مقدمه
آلمان دارای یکی از بهترین و کارآمدترین سیستمهای بهداشت و درمان در جهان است که بر پایه دسترسی همگانی و کیفیت بالای خدمات بنا شده است. این سیستم به دو بخش اصلی بیمه درمانی عمومی (دولتی) و بیمه درمانی خصوصی تقسیم میشود. درک تفاوتها و نحوه عملکرد این بیمهها برای هر کسی که قصد زندگی یا تحصیل در آلمان را دارد، ضروری است.
در این مطلب از گروه مهاجرتی هزار و یکشب به بررسی سیستم درمانی و بیمههای درمانی در آلمان خواهیم پرداخت تا قبل از مهاجرت به آلمان به سوالات شما عزیزان در این باره پاسخ داده باشیم.
اصل کلی سیستم درمانی آلمان، اجباری بودن بیمه درمانی
در آلمان، داشتن بیمه درمانی (Krankenversicherung) برای تمامی ساکنان، چه شهروند آلمانی باشند، چه مهاجر یا دانشجو، اجباری است. بدون بیمه درمانی، امکان انجام بسیاری از کارهای اداری از جمله ثبت نام در دانشگاه، دریافت ویزای اقامت، یا حتی استخدام وجود ندارد.
- هدف اصلی: تضمین دسترسی تمام افراد به مراقبتهای پزشکی با کیفیت، بدون توجه به وضعیت مالی آنها.
انواع اصلی بیمه درمانی در آلمان
سیستم بیمه درمانی آلمان به دو نوع عمده تقسیم میشود:
بیمه درمانی عمومی/قانونی (Gesetzliche Krankenversicherung – GKV)
این نوع بیمه، پایه و اساس سیستم درمانی آلمان است و اکثریت قریب به اتفاق جمعیت کشور (حدود ۹۰ درصد) را پوشش میدهد.
- چه کسانی مشمول GKV میشوند؟
- کارمندان با درآمد زیر سقف مشخص: در سال ۲۰۲۴، سقف درآمد ناخالص سالانه برای بیمه اجباری GKV حدود ۶۹,۳۰۰ یورو (یا ۵,۷۷۵ یورو در ماه) است. اگر درآمد شما زیر این مبلغ باشد، موظف به بیمه شدن در GKV هستید.
- دانشجویان: تا سن ۳۰ سالگی یا ترم ۱۴ تحصیلی، میتوانند با نرخ دانشجویی مقرونبهصرفه از GKV استفاده کنند.
- افراد بیکار: که از دولت مزایا دریافت میکنند.
- بازنشستگان
- کارآموزان (Azubis)
نحوه محاسبه حق بیمه GKV
حق بیمه در GKV بر اساس درآمد ناخالص شما محاسبه میشود و نرخ اصلی حدود ۱۴.۶% از درآمد ناخالص است که نیمی از آن (۷.۳%) توسط کارمند و نیمی دیگر (۷.۳%) توسط کارفرما پرداخت میشود.
علاوه بر این، هر صندوق بیمه (Krankenkasse) مبلغی را به عنوان حق بیمه اضافی (Zusatzbeitrag) تعیین میکند که معمولاً حدود ۱.۵% تا ۲.۵% است و آن هم بین کارمند و کارفرما تقسیم میشود.
- برای دانشجویان: حق بیمه GKV برای دانشجویان تا ۳۰ سالگی بسیار پایینتر و ثابت است (حدود ۱۲۰-۱۳۰ یورو در ماه در سال ۲۰۲۴)، شامل بیمه درمانی و بیمه مراقبت بلندمدت (Pflegeversicherung).
حق بیمه دارای یک سقف مشخص (Beitragsbemessungsgrenze) است. یعنی حتی اگر درآمد شما بسیار بالا باشد، حق بیمه شما از یک میزان مشخصی بیشتر نخواهد شد.
خدمات تحت پوشش GKV
- ویزیت پزشک: شامل پزشک عمومی (Hausarzt) و پزشکان متخصص (Fachärzte).
- داروها: بخش عمده هزینه داروها تحت پوشش است و شما فقط مبلغ ناچیزی را به عنوان سهم بیمار (Zuzahlung) پرداخت میکنید.
- بستری شدن در بیمارستان: شامل هزینههای اتاق استاندارد و درمان.
- درمانهای دندانپزشکی پایه: شامل معاینات، پر کردن معمولی و کشیدن دندان.
- رواندرمانی.
- خدمات مربوط به بارداری و زایمان.
مراقبتهای پیشگیرانه (Vorsorgeuntersuchungen)
بیمه مراقبت بلندمدت (Pflegeversicherung)
بخشی جداییناپذیر از GKV است که هزینههای مراقبت در صورت ناتوانی بلندمدت را پوشش میدهد.
بیمه بیکاری GKV
مستقیماً شامل بیمه بیکاری نیست، اما بخش عمدهای از سیستم تأمین اجتماعی آلمان است که به هم مرتبط هستند.
انتخاب صندوق بیمه (Krankenkasse)
حدود ۹۵ صندوق بیمه عمومی در آلمان وجود دارد (مانند AOK, TK, Barmer, DAK, IKK).
شما میتوانید صندوق بیمه خود را انتخاب کنید. خدمات پایه یکسان است، اما ممکن است در خدمات اضافی (Zusatzleistungen) مانند برنامههای سلامت، پاداشهای وفاداری، یا بازپرداخت هزینههای خاص تفاوتهایی وجود داشته باشد.
بیمه درمانی خصوصی (Private Krankenversicherung – PKV)
PKV یک سیستم موازی با GKV است که برای افراد خاصی در نظر گرفته شده است.
چه کسانی مشمول PKV میشوند؟
کارمندان با درآمد بالاتر از سقف
GKV اگر درآمد ناخالص سالانه شما از سقف مشخص (حدود ۶۹,۳۰۰ یورو در سال ۲۰۲۴) بیشتر باشد، میتوانید بین GKV و PKV یکی را انتخاب کنید.
فریلنسرها و خوداشتغالها (Selbstständige)
این افراد میتوانند آزادانه بین GKV و PKV انتخاب کنند.
کارمندان دولت (Beamte)
معمولاً بخش عمدهای از هزینههای درمانی آنها توسط دولت (Beihilfe) پوشش داده میشود و برای پوشش مابقی نیاز به بیمه خصوصی دارند.
دانشجویان بالای ۳۰ سال
یا دانشجویانی که بیشتر از ۱۴ ترم تحصیل کردهاند، معمولاً دیگر نمیتوانند از نرخ دانشجویی GKV استفاده کنند و باید به PKV (یا GKV با نرخ آزاد که بسیار گرانتر است) روی بیاورند.
برخی از دانشجویان بینالمللی
برای دوره پذیرش ویزا (قبل از ثبت نام دانشگاه)، ممکن است نیاز به بیمه خصوصی موقت داشته باشند.
نحوه محاسبه حق بیمه PKV
- حق بیمه در PKV بر اساس ریسک فردی محاسبه میشود، نه بر اساس درآمد.
- عواملی مانند سن، وضعیت سلامتی، و میزان خدمات انتخابی (به عنوان مثال، پوشش اتاق خصوصی در بیمارستان، خدمات دندانپزشکی گسترده) بر حق بیمه تأثیر میگذارند.
- حق بیمه معمولاً با افزایش سن افزایش مییابد و برای افراد جوان و سالم، PKV میتواند در ابتدا ارزانتر از GKV باشد، اما در بلندمدت ممکن است گرانتر شود.
خدمات تحت پوشش PKV
- PKV معمولاً خدمات گستردهتر و لوکستری را نسبت به GKV ارائه میدهد.
- امکان انتخاب پزشکان و بیمارستانها بدون محدودیت.
- پوشش اتاق یکنفره یا دو نفره در بیمارستان.
- پوشش کاملتر برای درمانهای دندانپزشکی، از جمله ایمپلنت و ارتودنسی.
- دسترسی سریعتر به نوبت پزشکان متخصص.
- پرداخت هزینههایی که GKV پوشش نمیدهد (مانند درمانهای جایگزین).
نکات مهم در مورد PKV
- تغییر از PKV به GKV بسیار دشوار است، به خصوص پس از سن مشخصی یا افزایش درآمد.
- اگر درآمد شما پس از انتخاب PKV به زیر سقف GKV برسد، ممکن است مجبور شوید به GKV بازگردید.
- برای هر عضو خانواده (از جمله کودکان)، باید حق بیمه جداگانه پرداخت شود، در حالی که در GKV، فرزندان و همسر غیرشاغل تحت پوشش بیمه سرپرست خانوار قرار میگیرند.
بیمه مسافرتی/موقت (Reisekrankenversicherung / Incoming-Versicherung)
- برای افرادی که برای مدت کوتاه (کمتر از ۹۰ روز) به آلمان سفر میکنند یا دانشجویانی که تازه وارد شدهاند و هنوز در دانشگاه ثبت نام نکردهاند، این نوع بیمه لازم است.
- پوشش آن محدودتر از GKV/PKV است و فقط برای فوریتهای پزشکی و درمانهای ضروری استفاده میشود.
- برای دریافت ویزای دانشجویی نیز معمولاً در مرحله اولیه نیاز به این بیمه است.
نحوه دسترسی به خدمات درمانی
دسترسی به خدمات درمانی در آلمان از طریق یک سیستم مشخص انجام میشود:
پزشک عمومی (Hausarzt)
- اولین نقطه تماس: در آلمان، پزشک عمومی (Hausarzt) معمولاً اولین نقطه تماس شما با سیستم درمانی است.
- ثبت نام: توصیه میشود به محض ورود به آلمان، یک پزشک عمومی برای خود انتخاب کرده و در مطب او ثبت نام کنید (این کار رسمی نیست، فقط پرونده شما را تشکیل میدهند).
- ارجاع به متخصص: پزشک عمومی مسئول هماهنگی کلیه مراقبتهای درمانی شماست و در صورت نیاز، شما را به پزشکان متخصص (Fachärzte) یا بیمارستانها ارجاع میدهد.
- ساعات کار: مطب پزشکان عمومی معمولاً در طول ساعات کاری اداری باز است. در خارج از این ساعات، خدمات اورژانس (Bereitschaftsdienst) در دسترس است.
پزشکان متخصص (Fachärzte)
- ارجاع: در اغلب موارد، برای مراجعه به پزشک متخصص (مانند متخصص قلب، چشم، پوست)، نیاز به برگه ارجاع (Überweisung) از پزشک عمومی خود دارید.
- وقت گرفتن (Terminvereinbarung): برای مراجعه به متخصص، باید از قبل وقت بگیرید. گرفتن نوبت برای برخی متخصصان ممکن است چندین هفته یا حتی چند ماه طول بکشد، به خصوص برای PKV معمولاً سریعتر است.
- درمان: متخصص پس از معاینه و تشخیص، درمان لازم را تجویز میکند.
بیمارستانها (Krankenhäuser)
- موارد اورژانسی: در موارد اورژانس و تهدیدکننده زندگی، میتوانید مستقیماً به بخش اورژانس بیمارستان مراجعه کنید.
- ارجاع: برای بستری شدن جهت درمانهای برنامهریزیشده یا عمل جراحی، معمولاً نیاز به ارجاع پزشک متخصص دارید.
- کیفیت: بیمارستانهای آلمان دارای تجهیزات پیشرفته و کادر درمانی بسیار ماهر هستند.
داروخانهها (Apotheken)
- نسخه پزشک: برای اکثر داروها، نیاز به نسخه پزشک (Rezept) دارید.
- داروهای بدون نسخه: برخی داروها را میتوانید بدون نسخه نیز تهیه کنید، اما انتخاب محدود است.
- مشاوره: داروسازان (Apotheker) در آلمان بسیار آگاه هستند و میتوانند در مورد داروها و عوارض جانبی آنها مشاوره دهند.
- هزینه داروها: با بیمه GKV، شما فقط مبلغ ناچیزی (معمولاً ۵-۱۰ یورو) به عنوان سهم بیمار برای هر قلم دارو پرداخت میکنید. مابقی توسط بیمه پوشش داده میشود.
اورژانس (Notfall)
شمارههای اضطراری در آلمان
- ۱۱۲: برای موارد اورژانس پزشکی حاد و تهدیدکننده زندگی (مانند سکته قلبی، مغزی، تصادفات شدید). این شماره آمبولانس و آتشنشانی است.
- ۱۱۶۱۱۷: برای موارد اورژانسی که تهدیدکننده زندگی نیستند اما نیاز به مراقبت پزشکی فوری دارند (مانند تب بالا در شب، درد شدید دندان در آخر هفته). این شماره خدمات پزشک کشیک (Ärztlicher Bereitschaftsdienst) است.
نکات مهم برای تازهواردان به آلمان
- به محض ورود، بیمه شوید: این اولین و مهمترین قدم است. هیچگاه بدون بیمه در آلمان زندگی نکنید.
- انتخاب پزشک عمومی: در اسرع وقت یک پزشک عمومی پیدا کنید. میتوانید از دوستان، همکاران یا وبسایتهای ارائهدهنده خدمات پزشکان مانند doctolib.de کمک بگیرید.
کارت سلامت الکترونیک (elektronische Gesundheitskarte – eGK)
پس از ثبت نام در GKV، یک کارت الکترونیکی دریافت خواهید کرد که حاوی اطلاعات بیمهای شماست و باید در هر مراجعه به پزشک یا بیمارستان ارائه شود.
- آلمانی یا انگلیسی: اگرچه برخی پزشکان به انگلیسی صحبت میکنند، یادگیری عبارات پزشکی پایه به زبان آلمانی میتواند بسیار مفید باشد. در صورت نیاز، میتوانید از یک دوست یا مترجم برای همراهی در ویزیتهای اولیه استفاده کنید.
- نوبتدهی آنلاین: برای راحتی بیشتر، بسیاری از پزشکان و متخصصان امکان نوبتدهی آنلاین را از طریق پلتفرمهایی مانند Doctolib فراهم کردهاند.
سخن پایانی
سیستم درمانی آلمان با بیمههای عمومی و خصوصی، پوشش جامع و با کیفیتی را برای تمامی ساکنان فراهم میکند. درک تفاوت GKV، PKV و انتخاب بیمه مناسب، و آشنایی با نحوه دسترسی به خدمات (از پزشک عمومی تا اورژانس)، گامهای کلیدی برای بهرهمندی از این امکانات و تضمین سلامت شما در آلمان هستند.
بدون دیدگاه